Actualité initialement publié dans la newsletter de l’ADMEO N°3 Mai 2004

Les difficultés que connaît le système français de protection sociale font couler beaucoup d’encre. La majorité des écrits met le doigt sur la gravité de la situation en avançant un certain nombre de chiffres comme les déficits abyssaux des comptes de la sécurité sociale (qui devraient atteindre 12 milliards d’euros cette année). Face à cette réalité, les Français semblent être partagés entre deux positions extrêmes. Certains, effrayés par un possible régression de la qualité des soins prônent l’immobilisme, d’autres au contraire, face à l’explosion des coûts préconisent l’abandon pur et simple du système. Aucune de ces deux propositions n’est souhaitable, toutes deux auraient les mêmes conséquences : la fin d’un système qui reste, selon l’OMS (l’Organisation Mondial de la Santé), le meilleur[1]. Par ailleurs, confier le système de santé au marché constituerait une importante régression pour tous, sur cette question le système américain est riche d’enseignements. Non seulement l’accès aux soins coûte très chèr mais en plus, il est profondément inégalitaire (47 millions d’américains n’ont pas accès aux soins). La santé mobilise aux Etats-Unis 13,9 % du PIB (contre 9% en France) [2], pourtant malgré l’importance des dépenses, qui augmentent de 10% chaque année, l’OMS a classé les Etats-Unis 37ème pour la performance globale de leur système de santé. Néanmoins, bien que plus efficace, le système français, est dans une situation intenable. Parce que les Français paient de plus en plus, tout en recevant de moins en moins, les réformes sont inévitables.
La restructuration du système de santé implique la remise en cause de l’ensemble de ses mécanismes. La sécurité sociale s’est construite autour du modèle créé par le chancelier allemand Bismarck vers la fin du XIXème siècle. Pour simplifier, il s’agissait d’un système fondé sur le travail où les salariés et les employeurs finançaient et géraient un système créé pour les protéger les premiers. La France s’est depuis éloignée de ce système puisque les cotisations des salariés ne représentent plus que 3,4% du financement de l’assurance maladie (celle des employeurs plus de 50%) et que l’Etat assure, désormais, 40%[3] des recettes. Ce glissement paraît justifié dans la mesure où ce système bénéficie à tous, il semble donc normal que les actifs ne soient plus les seuls à le financer. Il serait souhaitable que les réformes aillent dans ce sens, l’impôt semble être une meilleure source de financement, car contrairement aux cotisations sociales, il n’alourdit pas le coût du travail.
Si le financement est un problème majeur, celui des remboursements l’est tout autant. La progression rapide de la consommation médicale (les soins sont « un bien supérieur », leur consommation augmentent plus vite que le revenu) pose inévitablement le problème de la maîtrise des dépenses. Il existe, dans cette perspective plusieurs méthodes. Le gouvernement semble, pour l’instant, préférer une maîtrise médicalisée des dépenses, qui consiste à fixer des normes de soins, par exemple celle de ne pas dépasser trois échographies pour une grossesse normale. Le Haut Conseil de l’assurance maladie, quant à lui, estime qu’il faudrait définir des choix et les renouveler constamment. L’assurance maladie ne doit pas continuer à rembourser une surconsommation en médicaments qui « n’ont jamais apporté la preuve de leur efficacité médicale». Le déremboursement, très impopulaire, est une mesure qui demande du courage car non seulement elle se heurte à une résistance des consommateurs, attachés à certaines marques mais également aux laboratoires, qui craignent une chute des ventes. Pour contourner ce problème il pourrait être envisagé d’appliquer les critères définis par l’OMS : l’efficacité, le coût mais également l’acceptabilité sociale.
La dernière voix de réforme, qui reste peut être le plus grand défi, est celle de la gestion de l’assurance maladie. En effet, le système de soin français est géré de manière sous optimale, en témoigne la décision adoptée par le gouvernement de déplafonner le numerus clausus des étudiants de médecine[4] (de 5 700 à 7 000). En effet, est-il utile d’augmenter les ressources lorsqu’elles sont allouées de manière inefficace ? Les déséquilibres existants, entre une surreprésentation de médecins dans certaines régions et une sous-représentation dans d’autres, ne feront qu’augmenter. La première priorité devrait être, par un système incitatif[5], de rééquilibrer l’offre de soin sur le territoire puis dans un deuxième temps de se poser la question des besoins. Une bonne gestion implique une certaine stabilité dans les instances dirigeantes, or la santé semble soumise aux cycles électoraux, qui font varier les objectifs en fonction de l’alternance des gouvernements. Il est donc urgent de se poser la question de la tutelle de l’assurance maladie, c’est dans ce sens que le Ministre de la santé, Ph. Douste-Blazy, tente de convaincre le MEDEF de s’impliquer dans la gestion d’une sécurité sociale reformée. Il faut espérer qu’elle sera confiée à un organisme indépendant en mesure de faire des choix, intégrant le long terme, sur des critères d’efficacité économique, de qualité et d’équité.
Il paraît évident aujourd’hui, que la réforme ne peut se faire sans sacrifice. Néanmoins, la responsabilisation de chacun peut permettre la sauvegarde d’un système qui reste malgré tout l’un des plus efficace et des plus équitable.

[1] Dans un rapport publié en juin 2000, l’organisation mondiale de la Santé (OMS) place, dans son classement, la France en première position pour la performance globale de son système de santé Ce classement est déterminé à partir d’un indicateur composite qui intègre un certain nombre de critères comme l’équité, le coût ou l’accessibilité des soins
[2] Chiffres de l’OMS pour 2001.
[3] La part de la CSG dans la participation de l’Etat est de 34, 4%.
[4] Cela concerne en fait les étudiants qui passent en deuxième année de médecine.
[5] Mr. Claude le Pen, propose à titre d’exemple « de dissocier la rémunération de l’acte d’un forfait suivant la zone géographique » Le monde.fr, 01.03.04.